NCD โรงพยาบาลสมเด็จพระยุพราชตะพานหิน

กลุ่มที่ 1 ความเสี่ยงต่ำ

3829 คน

กลุ่มที่ 2 ความเสี่ยงปานกลาง

336 คน

กลุ่มที่ 3 ความเสี่ยงสูง

258 คน

กลุ่มที่ 4 มีโรคแทรกซ้อน

256 คน

Guideline / Service delivery DM กลุ่มผู้ป่วยคลินิกเบาหวาน

สภาวะของผู้ป่วย	กลุ่มที่ 1 PCU : ตรวจโดยพยาบาล	กลุ่มที่ 2 PCC/PCU : ตรวจโดยแพทย์	กลุ่มที่ 3 รพร. : ตรวจโดยอายุรแพทย์	กลุ่มที่ 4 ส่งต่อ รพ.พิจิตร
การควบคุมระดับ น้ำตาลในเลือด 3881	HbA1c < 7 % และ CBS < 180 mg% (Capillary Blood Sugar) รพ.=425 รพ.สต.=1346	LAB HbA1c 7 - 7.9 % และ CBS >= 180 mg% รพ.=15 รพ.สต.=91	LAB HbA1c >= 8 % และ CBS >= 250 mg% > 3 ครั้งติดต่อกัน รพ.=35 รพ.สต.=132	LAB HbA1c >= 8 % และ CBS >= 250 mg% > 3 ครั้งติดต่อกัน รพ.=35 รพ.สต.=132
ภาวะแทรกซ้อน ทางไต 2091	MAU < 30 mg/d และ eGFR >= 60 ml/min/1.73 m² รพ.=39 รพ.สต.=112	MAU 30 - 300 mg/d และ eGFR 30 - 59 ml/min/1.73 m² รพ.=42 รพ.สต.=123	MAU > 300 mg/d และ eGFR 15 - 29 ml/min/1.73 m² รพ.=10 รพ.สต.=45	MAU > 300 mg/d และ eGFR < 15 ml/min/1.73 m² รพ.=5 รพ.สต.=18
ภาวะแทรกซ้อน ทางไต 2091	อัตราการลดลงของ eGFR < 7 ml/min/1.73 m²/year ?		อัตราการลดลงของ eGFR >= 7 ml/min/1.73 m²/year ?
ภาวะแทรกซ้อน ทางตา 3078	No DR (Diabetic retinopathy) รพ.=684 รพ.สต.=2316	Mild to moderate NPDR (non-proliferative diabetic retinopathy) และ no DME (Diabetic macular edema) หรือ VA ปกติ รพ.=10 รพ.สต.=30		Moderate NPDR with DME หรือ severe NPDR หรือ PDR (Proliferative diabetic retinopathy) รพ.=1 รพ.สต.=6
ภาวะแทรกซ้อน ทางเท้า 1430	Protective sensation ปกติ, Peripheral pulse ปกติ, ไม่พบแผลที่เท้า รพ.=495 รพ.สต.=862	Protective sensation, Peripheral pulse ลดลง, พบแผลที่เท้า รพ.=0 รพ.สต.=0	Previous amputation, มี Intermittent claudication, แผลที่เท้าติดเชื้อรุนแรง รพ.=0 รพ.สต.=1	มี Rest pain พบ gangrene รพ.=0 รพ.สต.=1
ภาวะแทรกซ้อน ทางหัวใจ และหลอดเลือด 4194	HT (BP < 140/90 mmHg), Dyslipidemia (LDL < 100 mg%) รพ.=259 รพ.สต.=1068	HT (BP >= 140/90 mmHg), Dyslipidemia (LDL 100-159 mg%), ประวัติ IHD without chest pain รพ.=11 รพ.สต.=25	HT (BP >= 180/110 mmHg), Dyslipidemia (LDL >= 160 mg%), IHD with chest pain รพ.=0 รพ.สต.=0	MI, CAD, Post-CABG, HF, Stroke รพ.=12 รพ.สต.=50

คบสอ.ตะพานหิน 8 กันยายน 2560

Guideline / Service delivery HT กลุ่มผู้ป่วยคลินิกความดันโลหิตสูง

ปัจจัยเสี่ยง	High normal (130/85 - 139-89)	ระดับที่ 1 (140/90 - 159/99)	ระดับที่ 2 (160/100 - 179/109)	ระดับที่ 3 (>= 180/110)
ไม่มีปัจจัยเสี่ยงใดๆ 7293	ปกติ 3101	ต่ำ 2720	ปานกลาง 780	สูง 193
มี 1-2 ปัจจัยเสี่ยงอื่น 4968	ต่ำ 2114	ปานกลาง 1711	ปานกลาง 449	สูง 101
มีตั้งแต่ 3 ปัจจัยเสี่ยงอื่นขึ้นไป 1915	ปานกลาง 795	ปานกลาง 858	สูง 298	สูงมาก 85
TOD , CKD III หรือ DM 1502	สูงปานกลาง 498	สูง 485	สูง 169	สูงมาก 47
เป็นโรคหลอดเลือดหัวใจ, ไต CKD IV ขึ้นไป หรือเบาหวานที่มี TOD 169	สูงมาก 48	สูงมาก 48	สูงมาก 28	สูงมาก 6

คบสอ.ตะพานหิน 8 กันยายน 2560

จำนวนผู้ป่วยเบาหวาน/ความดันโลหิตสูง

ตำบล	HT	DM	สัดส่วนกลุ่มเสี่ยง DM
ตะพานหิน	1592	971	872 74 54 53
งิ้วราย	631	380	333 34 18 19
ห้วยเกตุ	585	381	342 30 34 29
ไทรโรงโขน	200	111	103 10 10 8
หนองพยอม	845	495	427 38 29 27
ทุ่งโพธิ์	220	138	116 8 5 5
ดงตะขบ	421	258	230 24 18 11
คลองคูณ	594	274	227 15 9 11
วังสำโรง	517	360	309 21 18 21
วังหว้า	382	234	189 16 13 16
วังหลุม	735	427	359 34 26 22
ทับหมัน	387	224	177 15 16 23
ไผ่หลวง	307	169	145 17 8 11
เขาเจ็ดลูก	1	0	0 0 0 0
รวม	7417	4422	3,829 336 258 256

3881

การควบคุมระดับน้ำตาลในเลือด

2091

ภาวะแทรกซ้อนทางไต

3078

ภาวะแทรกซ้อนทางตา

1430

ภาวะแทรกซ้อนทางเท้า

4194

โรคหัวใจและหลอดเลือด

นิยาม

คำจำกัดความ การแบ่งกลุ่มผู้ป่วยโรคเบาหวานและความดันโลหิตสูง ตามเกณฑ์การประเมินผู้ป่วย จังหวัดพิจิตร

กลุ่ม 1 # ความเสี่ยงต่ำ

ผู้ป่วยเบาหวานที่มีผล LAB HbA1c < 7 % และ CBS < 180 mg% (Capillary Blood Sugar)
MAU (Microalbuminuria) < 30 mg/d และ eGFR >= 60 ml/min/1.73 m²
อัตราการลดลงของ eGFR < 7 ml/min/1.73 m²/year
ผลการตรวจภาวะแทรกซ้อนทางตา No DR (Diabetic retinopathy)
Protective sensation ปกติ, Peripheral pulse ปกติ, ไม่พบแผลที่เท้า
HT (BP < 140/90 mmHg), Dyslipidemia (LDL < 100 mg%)

กลุ่ม 2 # ความเสี่ยงปานกลาง

ผู้ป่วยเบาหวานที่มีผล LAB HbA1c 7 - 7.9 % หรือ CBS >= 180 mg%
MAU (Microalbuminuria) 30 - 300 mg/d และ eGFR 30 - 59 ml/min/1.73 m²
อัตราการลดลงของ eGFR < 7 ml/min/1.73 m²/year
ผลการตรวจภาวะแทรกซ้อนทางตา Mild to moderate NPDR (non-proliferative diabetic retinopathy) และ no DME (Diabetic Macular edema) หรือ VA ปกติ
Protective sensation, Peripheral pulse ลดลง, พบแผลที่เท้า
HT (BP >= 140/90 mmHg), Dyslipidemia (LDL 100-159 mg%), ประวัติ IHD without chest pain

กลุ่ม 3 # ความเสี่ยงสูง

ผู้ป่วยเบาหวานที่มีผล LAB HbA1c >= 8 % และ CBS >= 250 mg% > 3 ครั้งติดต่อกัน
MAU (Microalbuminuria) > 300 mg/d และ eGFR 15 - 29 ml/min/1.73 m²
อัตราการลดลงของ eGFR >= 7 ml/min/1.73 m²/year
ผลการตรวจภาวะแทรกซ้อนทางตา Mild to moderate NPDR (non-proliferative diabetic retinopathy) และ no DME (Diabetic Macular edema) หรือ VA ปกติ
Previous amputation, มี Intermittent claudication, แผลที่เท้าติดเชื้อรุนแรง
HT (BP >= 180/110 mmHg), Dyslipidemia (LDL >= 160 mg%), IHD (Chronic ischaemic heart disease I259) with chest pain (R074)

กลุ่ม 4 # มีโรคแทรกซ้อน

ผู้ป่วยเบาหวานที่มีผล LAB HbA1c >= 8 % และ CBS >= 250 mg% > 3 ครั้งติดต่อกัน
MAU (Microalbuminuria) > 300 mg/d และ eGFR < 15 ml/min/1.73 m²
อัตราการลดลงของ eGFR >= 7 ml/min/1.73 m²/year
Moderate NPDR with DME หรือ severe NPDR หรือ PDR (Proliferative diabetic retinopathy)
มี Rest pain พบ gangrene
MI (Acute myocardial infarction I219), CAD (Coronary artery disease, Atherosclerotic heart disease I254, I251), Post- CABG (Coronary Artery Bypass Grafting), HF (Heart failure) ICD10 = I509

นิยาม HT

คำจำกัดความ การแบ่งกลุ่มผู้ป่วยในคลินิกโรคความดันโลหิตสูง ตามเกณฑ์การประเมินผู้ป่วย จังหวัดพิจิตร

High normal

ผู้ป่วยความดันโลหิตสูง ที่มีความดัน SBP ตั้งแต่ 130-139 หรือ DBP ตั้งแต่ 85-89

ระดับ 1

ผู้ป่วยความดันโลหิตสูง ที่มีความดัน SBP ตั้งแต่ 140-159 หรือ DBP ตั้งแต่ 90-99

ระดับ 2

ผู้ป่วยความดันโลหิตสูง ที่มีความดัน SBP ตั้งแต่ 160-179 หรือ DBP ตั้งแต่ 100-109

ระดับ 3

ผู้ป่วยความดันโลหิตสูง ที่มีความดัน SBP ตั้งแต่ 180 หรือ DBP ตั้งแต่ 110 ขี้นไป

ปัจจัยเสี่ยงอื่น HT

ปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือด (CVD Risk factor)

ปัจจัยเสี่ยงอื่น

ระดับของ pulse pressure > 60 มม.ปรอท
อายุ > 55 ปี ในเพศชาย หรือ > 65 ปีในเพศหญิง
สูบบุหรี่
ระดับไขมันในเลือดผิดปกติ total cholesterol > 200 มก./ดล., LDL-C > 130 มก./ดล.
HDL-C < 40 มก./ดล. ในเพศชายหรือ < 50 มก./ดล. ในเพศหญิง หรือระดับ triglyceride > 150 มก./ดล. FPG 100-125 มก./ดล.
OGTT ผิดปกติ
ประวัติการเกิด CVD ในบิดา มารดา หรือพี่น้องก่อนวัยอันควร
อ้วนลงพุง WC > 90 ซม. ในเพศชาย และ > 80 ซม. ในเพศหญิงภาวะอ้วนBMI ≥ 30 (Obesity BMI ≥30)
ปัสสาวะพบ microalbuminuria(30-300 มก./วัน)

ข่าวสาร1

ข่าวสาร

กลุ่มที่ 1 ความเสี่ยงต่ำ

3829 คน

กลุ่มที่ 2 ความเสี่ยงปานกลาง

336 คน

กลุ่มที่ 3 ความเสี่ยงสูง

258 คน

กลุ่มที่ 4 มีโรคแทรกซ้อน

256 คน

Guideline / Service delivery DM กลุ่มผู้ป่วยคลินิกเบาหวาน

3881

2091

3078

1430

4194

Guideline / Service delivery HT กลุ่มผู้ป่วยคลินิกความดันโลหิตสูง

7293

4968

1915

1502

169

จำนวนผู้ป่วยเบาหวาน/ความดันโลหิตสูง

3881

2091

3078

1430

4194

นิยาม

นิยาม HT

ปัจจัยเสี่ยงอื่น HT